Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka:
…………………………………………………..…………………………………………………………………………(imię i nazwisko)
PESEL ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Miejsce i data urodzenia……………………………………………………………………………………………………………………
Adres…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
telefon rodzica/ opiekuna………………………………………………………………………………………………………………..
adres @ ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
do
Lodowisko ŁOŚ w Łagowie, Burger King, Multikino w Zgorzelcu
Wyjazd: 6.02 (czwartek) - godz. 9:15 – parking Lidl w Lubaniu
Planowany powrót : ok. godz. 15:30 - parking Lidl w Lubaniu
Wszystko uzależnione jest od natężenia ruchu oraz korków
Opiekunowie: Renata Grubizna , Monika Sawicka,
Więcej informacji pod nr tel.
Biblioteka Radogoszcz - 75 721 70 10
Biblioteka Pisarzowice - 75 722 36 32
Biblioteka Radostów – 75 722 19 79
Niniejszą zgodę należy dostarczyć do gminnych bibliotek do dnia 27.01.2025r.
Wyrażam/ nie wyrażam zgodę na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem, hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka przez kierownika lub opiekunów w czasie trwania wycieczki. Jednocześnie nie znam przeciwskazań zdrowotnych do udziału mojego dziecka w wycieczce. Świadomy jestem , że w razie choroby dziecka czy innego zdarzenia podczas wyjazdu jestem w obowiązku odebrać dziecko z wycieczki.
---------------------------------
Podpis rodzica/ opiekuna – data
Wyrażam zgodę na publikację wizerunku ( zdjęcia z wycieczki zostaną umieszczone na stronie internetowej www.gokisluban.pl oraz www.facebook.com/BibliotekaRadogoszRadostowPisarzowice )
-------------------------------------
Biorę pełną odpowiedzialność za uszkodzenia ciała wynikające z braku kasku na głowie mojego dziecka podczas przebywania na lodowisku ŁOŚ w Łagowie.
--------------------------------------
Podpis rodzica/opiekuna –data